Pagar al médico es intrínsecamente político. Tanto la política nacional más amplia de gasto público como la política más estrecha entre las facciones de la profesión médica están implicadas en la resolución de los conflictos de intereses inherentes entre los pagadores y la profesión médica y entre las especialidades médicas. Las listas de tarifas eran comunes en todos los países antes del seguro médico obligatorio, redactadas por asociaciones médicas o compañías de seguros. Para resolver los conflictos de intereses, se crea un mecanismo permanente de negociación. Por lo general, las asociaciones médicas y las compañías de seguros de salud negocian un contrato por varios años a la vez, definiendo los derechos y obligaciones de los médicos. Crean un comité conjunto para supervisar y actualizar el programa de tarifas. Cada año también negocian el valor financiero del programa de tarifas, siguiendo las pautas de contención de costos del gobierno.

Antes de la promulgación de sus sistemas estatutarios de seguro de salud -Medicare y Medicaid- Estados Unidos tenía muchos programas de tarifas. 1 Estos incluyeron los Estudios de Valor Relativo de California (CRVS) y el Programa de Asignaciones del Escudo Azul de Nueva York. En todos los demás países se ha incorporado de forma natural una lista de tarifas ya existente en el seguro médico legal. Los Estados Unidos no lo hicieron, y Medicare ha tenido problemas constantes desde entonces.

MÉTODOS DE PAGO DE MEDICARE
En lugar de adoptar -o incluso reinventar- un programa de tarifas, los estadounidenses desarrollaron el sistema de cargos usuales, prevalecientes y razonables (CPR, por sus siglas en inglés) (también conocido como el método de cargos usuales, usuales y razonables, o UCR, por sus siglas en inglés). Este reembolso basado en fórmulas es único en los Estados Unidos, problemático e incomprensible. Su objetivo es lograr dos objetivos contradictorios: (1) limitar los honorarios de los médicos dentro de los límites de la capacidad fiscal de un plan de seguros organizado y respaldado por los impuestos; y (2) permitir que cada médico continúe con su modelo único de cobro, sin la estandarización de un baremo de honorarios.

Con la intención de maximizar la libertad profesional y minimizar los conflictos con el gobierno, la RCP ha tenido el efecto contrario. Primero, por cada visita de paciente, todos los médicos presentan reclamaciones a Medicare con los cargos que les gustaría cobrar. Actualmente no se les pagan esos gastos, sino que cada médico tiene un perfil de los gastos medios (llamados gastos «habituales» o «habituales») para todos los procedimientos, generados por ordenador a partir de las solicitudes presentadas el año pasado. Cada año se calcula un «cargo predominante» para cada procedimiento, por medio de una selección por computadora entre todos los cargos «habituales» de los médicos individuales en una región en particular. Medicare paga al médico el cargo real de la factura actual, el cargo habitual durante el año anterior o el cargo «predominante» de la profesión médica local durante el año anterior, lo que sea más bajo. 2 Se espera que los pacientes paguen parte de la cuenta pero nunca saben su responsabilidad por adelantado. A menudo los médicos no saben cuánto se les pagará.

Para tener éxito, un método de reembolso debe ser estable, sencillo, ampliamente comprendido y aceptado como legítimo por todos. Las disputas deben centrarse en los conflictos reales, como las cantidades de dinero. Sin embargo, el método de RCP en sí ha causado problemas, ha interferido con la contención de costos y ha sido hostil a la toma de decisiones claras.

LA REELABORACIÓN DEL PAGO DE LOS MÉDICOS.
A lo largo de la historia de Medicare, los médicos eran libres de aceptar la tarifa de Medicare como pago total (asignación de reclamaciones) o de facturar al paciente para compensar la diferencia (facturación de saldo); los médicos individuales no necesitan seguir ninguna regla estándar. El método de pago de Medicare se volvió cada vez más polémico con el paso del tiempo, ya que el gobierno trató de limitar los costos por medio de índices económicos, y trató de proteger al paciente de la facturación excesiva por medio de una desconcertante mezcla de incentivos y topes de precios. A principios de los años ochenta, todo el mundo estaba de acuerdo en que era necesario un cambio. Pero la inevitable recaída -la adopción de un programa de tarifas existente- ya no estaba disponible. La política de salud ha llegado a estar dominada por economistas neoclásicos del bienestar que favorecen los mercados puramente competitivos en todos los sectores. Estos economistas y abogados antimonopolio persiguieron a asociaciones médicas y compañías de seguros; las listas de honorarios ya no se podían publicar; y el personal que las había redactado fue desmantelado. 3

En la actualidad, la literatura de los servicios de salud está llena de noticias y comentarios sobre la reforma del reembolso de los médicos estadounidenses. Este Comentario analiza los acontecimientos de finales de la década de 1980 a la luz de las experiencias europeas y canadienses en la gestión de los salarios de los médicos. Estos países han estado resolviendo los mismos problemas durante décadas, de forma más decisiva y a un coste menor en dinero y problemas que en los Estados Unidos. Presento lo más destacado, ya que el espacio prohíbe un examen completo. 4

DIFICULTADES DE LOS ESTADOS UNIDOS.
La reforma y el manejo del reembolso de los médicos se hace indebidamente difícil en los Estados Unidos por varias razones. Mientras que los sistemas parlamentarios requieren consenso entre las ramas ejecutiva y legislativa, la separación de poderes de Estados Unidos es vulnera.